Jornada de Actualización en Litiasis

Stone Institute en Chile

Hoy realizamos el primer curso ¨Stone Institute¨de Boston Scientific, en Santiago. Vino el Dr Brian Matlaga y fue un curso de muy buen nivel.

Charla por internet para urólogos Latinoamericanos

El pasado jueves 7 de junio, me tocó tratar el tema: Cirugía retrógrada intrarrenal versus mini nefrolitectomía percutánea en cálculos renales menores a 2 centímetros, en la sesión de Uro Conecta realizado por el laboratorio Lilly® para urólogos latinoamericanos.

Tema urológico relacionado

Aunque no está relacionado con el tema de los cálculos renales, he creado una página acerca de las verrugas genitales que puede ser de utilidad. Les dejo el link por si les interesa.

www.verrugas.cl

Muchos saludos

Historia del Tratamiento Quirúrgico de la Litiasis Urinaria

Los cálculos urinarios han sido un problema desde los orígenes de la raza humana. Aunque era una patología poco frecuente en la época preindustrial, el hallazgo mas antiguo de ésta fue hecho en una momia egipcia de 2500 años a.c.
Fue Hipócrates, 400 años a.c., quién describió el cólico renal como "un dolor agudo que se siente en el riñón, el costado y los testículos del lado comprometido".
Se dice que la primera cirugía de cálculos renales (aunque no se sabe si es cierta) se le practicó al Arquero de Meudón. Cuenta la historia que en enero de 1474, un arquero en la ciudad francesa de Bagnolet fue condenado a muerte en la horca por sus múltiples robos cometidos en la ciudad de Meudón. La sentencia sería llevada a cabo en París, pero antes de llevarse a cabo, el arquero apeló a la sentencia ante el parlamento y el Rey. Se dio la casualidad de que este ladrón padecía de cólicos renales, al igual que muchos nobles de la época (incluido Monseigneur du Bouchaige, un favorito de la corte), y a los médicos reales les sería de mucha utilidad estudiar el lugar donde ésta enfermedad tenía su origen, por lo que se le ofreció un trato. Se le realizaría una cirugía del riñón a cambio de su vida. Entre la horca y la cirugía, el arquero eligió ésta última, pidiendo que si lograba sobrevivir, fuera perdonado y dejado en libertad. La cirugía habría sido realizada por Germain Collot. De acuerdo a la anécdota, el arquero sobrevivió siendo perdonado e incluso recompensado económicamente. 

Litografía de Antoine Rivoulon, 1851

Hace poco se realizó el "Encuentro de Expertos en Urología" en San Pedro de Atacama. Me tocó hablar de Ureteroscopía flexible desechable. Fue una gran actividad, muy enriquecedora.

¿Que es un Cólico Renal?

Se entiende por cólico renal al dolor causado por la dilatación brusca del ureter, pelvis y cálices renales secundario a una obstrucción aguda del ureter. Este cuadro se origina habitualmente por la migración de un cálculo desde el riñón hacia el ureter aunque existen otras causas menos frecuentes como compresión extrínseca del ureter por ganglios, tumores o expulsión de coágulos.

La presentación habitual del cólico renal es un dolor intenso y de inicio brusco en la fosa renal con irradiación lateral hacia el flanco y zona genital. Se asocia a gran agitación, náuseas y vómitos. Puede o no asociarse a presencia de sangre en la orina.

En tales circunstancias, muchos pacientes llegan al servicio de urgencias donde además de calmar el dolor, se realiza un estudio de imágenes.

El mejor estudio imagenológico es una tomografía axial computada sin contraste (pielotac) que permite evaluar todos los cálculos presentes en la vía urinaria para plantear el tratamiento mas adecuado. No es lo mismo un cálculo en ureter de 2 mm, llegando a la vejiga, que una piedra de un centímetro recién comenzando a descender por el ureter, cercano al riñón. Además, la pielotac permite descartar otras patologías de comienzo agudo como son la apendicitis, la diverticulitis, la disección aórtica, el embarazo ectópico, la  pielonefritis aguda, etcétera. En los casos donde no es aconsejable usar rayos X (embarazadas y niños), la ecografía es de gran utilidad, permitiendo visualizar cálculos pielocaliciales y la hidronefrosis como signo indirecto de obstrucción ureteral. Si bien la ecografía esta disponible en todo el país, no llega a tener el rendimiento de la pielotac, por lo que se usa solo ocasionalmente en el estudio del cólico renal.

La analgesia inicial es el pilar del tratamiento en esta fase aguda. Los fármacos más recomendados son los analgésicos y los derivados opioides. Los antiinflamatorios no esteroidales son los más eficaces y se utilizan como primera línea, dentro de los cuales destaca el diclofenaco. El paracetamol también ha demostrado ser un analgésico efectivo en el dolor agudo. Algunos estudios comprueban similar eficacia entre el paracetamol endovenoso y los derivados opioides, estos últimos con más efectos adversos, ya que intensificarían las náuseas y los vómitos ya presentes en el cólico renal. Se aconseja el uso  derivados opiodes como última línea en el manejo del dolor.

La mayoría de los pacientes con cólico renal presentan cálculos pequeños menores de 5 mm, que pueden ser expulsados espontáneamente y por lo tanto manejarse en forma ambulatoria.

La terapia médica expulsiva consiste en elevar la ingesta de líquidos, uso de analgésicos y un medicamento llamado tamsulosina, dilatador del ureter, que ha demostrado ser eficaz aumentando las tasas de eliminación de cálculos  con mínimos efectos colaterales. Si el cálculo es de un tamaño mayor que 6 mm o no es eliminado en un plazo de 4 a 6 semanas se reducen las posibilidades de eliminación espontánea y deberá resolverse quirúrgicamente para evitar el daño renal.

La mayoría de los pacientes con cólico renal pueden manejarse en forma ambulatoria, existiendo un grupo reducido de pacientes deberá hospitalizarse de urgencia ya sea por dolor persistente que no responde a analgesia, infección y fiebre, embarazo con contracciones uterinas y paciente con riñón transplantado. El urólogo elegirá la mejor manera de desobstruir el riñón y extraer el cálculo como veremos en la sección: tratamiento de la litiasis urinaria.